上海第二医科大学附属上海新华医院 上海儿童医学中心   周纬
 
　
 
一、病因
㈠关节炎伴关节痛
    ⒈急性关节炎伴关节痛
    ⑴创伤：创伤如骨折、关节腔积血引起急性关节痛，该类病例通常有明确外伤史，可通过寻问病史，关节腔穿刺，或X线片检查做出诊断。关节超声检查有助于区别关节肿胀是由关节腔渗出还是关节周围软组织肿胀所致。
    ⑵化脓性关节炎：大多数经血运感染。病变关节表现为红、肿、热、痛和功能受限，大关节多见。关节滑液混浊，关节腔渗液白细胞计数>5.0 × 109/l，血沉增快，细菌检查阳性。病原体以革兰阳性菌居多。滑液检查罕见病原菌阳性。绝大多数累及单关节，约4-6%可影响多关节。
    ⑶骨髓炎：骨髓炎所致的关节周围疼痛有时亦被认为儿童急性关节痛，需加以鉴别，在骨髓炎早期，骨X线检查仅表现为感染骨周围软组织肿胀。骨扫描是一个有效的诊断方法。
    ⑷反应性关节炎和感染后关节炎：关节炎发病前，患儿有呼吸道、泌尿道感染史、伴发结膜炎、尿道炎或龟头炎有助于诊断。急性风湿热由甲型β溶血性链球菌咽炎后引起的一种炎性疾病，发病急，发热，游走性关节炎(痛)，膝和踝关节多发，手和足小关节较少受累。近年来，人们认识到一种链球菌感染后关节炎，其表现为长时间的多关节炎(痛)而不同于风湿热。
    ⑸肠道感染后关节炎：肠道感染后关节炎患儿，常有脊柱关节病的家族史，且大多数HLA-B27阳性。其临床可表现为短暂、剧烈的关节疼痛，但少数病人可发展为慢性关节炎。
    ⒉慢性关节炎伴关节痛
    ⑴全身型幼年特发性关节炎：主要表现为发热、皮疹、肝脾淋巴结肿大和关节炎。
    ⑵少关节型幼年特发性关节炎：起病最初6个月内，受累关节≤4个，儿童早期起病，以下肢大关节受累为主。
    ⑶多关节型幼年特发性关节炎(类风湿因子+和类风湿因子-)：起病最初6个月内，受累关节≥5个，临床特点为对称性多发性关节炎,尤以指趾小关节受累为突出；
    ⑷银屑病性幼年特发性关节炎：为发生骨关节系统慢性炎症性疾病的银屑病，其临床特点包括银屑病患儿发生的少关节炎、远端指间关节炎、非对称性或对称性多关节炎以及中轴或脊柱关节炎等。与HLA-B27相关。
⑸与附着点炎症相关的关节炎：附着点炎症指肌腱末端在骨的附着点或肌腱、韧带和关节囊附着于骨处的炎性病变。表现为局部疼痛、肿胀、压痛或微红和微热。严重和持久的病变者可致骨皮质糜烂、增生和强直。

㈡全身结缔组织病
    系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、白塞病、混合结缔组织病、节结性多动脉炎、川崎病和过敏性紫癜均可伴发关节痛。

㈢恶性肿瘤相关性关节痛
    白血病、神经母细胞瘤和骨肿瘤可表现为急性关节痛。当患儿一般情况差，特别是伴有贫血、白细胞和血小板减少，血乳酸脱氢酶增高时，更应考虑本病可能。

㈣其它
    糖尿病、血友病、佝偻病、生长痛、维生素C缺乏和汞中毒亦可伴发关节痛。

二、鉴别诊断
㈠采集病史
    了解首发关节，发病急或缓，局部表现，单发或多发，游走或固定，对称或非对称，上肢或下肢或上下肢，病程呈持续性、一过性或复发性，缓解方式及有无后遗症。伴随现象(如发热、咽痛、眼红、腹痛、腹泻、尿频、尿痛、皮疹、肌痛、和指端发作性青紫等)。接受过的检查和治疗，以及对治疗的反应等。家族中有无类似疾病患者。

㈡体格检查
    1.一般检查：全面而细致的体检可对关节炎诊断提供重要线索。皮肤银屑疹、蝶形红斑、眶周水肿和淡紫色上眼睑皮疹、及皮肤绷紧发硬，可分别提示与关节炎有关的银屑病、红斑狼疮、皮肌炎和硬皮病。口腔和生殖器溃疡及穿刺点脓疱疹提示白塞病。环形红斑与风湿热相关。
    2.关节检查：对每个关节都应进行检查，不只限于病变关节。检查时应将患侧与健侧对比，或与检查者的健康关节对比。病变关节的异常体征：
    (1)肿胀：为关节炎的重要体征。肿胀可由软组织水肿、滑膜增生、关节腔积液或骨性隆起所致，经检查可以区别。
    (2)触痛：为检查者用手指直接按压患儿关节局部引起的疼痛反应，并可触知局部温度变化。另外，应区别触痛来自关节还是其周围软组织。触痛围绕关节，并有关节各方向运动时疼痛及受限，常提示关节受累。
    (3)关节活动度：指各个关节应有的主动和被动活动范围。当关节结构受到破坏时则出现关节活动范围缩小，甚至不能活动。

㈢辅助检查
    1.实验室检查：
    ⑴血常规三系中出现1项或几项异常，对关节炎诊断有直接或间接帮助。如血象证实的白血病患者的关节炎可诊断白血病关节炎。白细胞总数和中性粒细胞增高，伴发热及关节红、肿、热、痛者要考虑感染性关节炎。关节炎，有白细胞和(或)血小板减低，应怀疑系统性红斑狼疮。
    ⑵血沉和C-反应蛋白为非特异性试验，但对鉴别诊断和判断病情活动有帮助。
    ⑶抗溶血性链球菌素O、类风湿因子、抗核抗体和抗Ds-DNA抗体分别对提示风湿热、类风湿和红斑狼疮有参考意义。
    2.影像学检查：
    ⑴X线片：关节X线片可记录病变在大体解剖方面的异常，反映关节损伤程度、病变进展速度及对治疗的反应。
    ⑵计算机断层扫描(CT)：CT优于X线片之处在于其分辨率高并能做轴位成像，对软组织、骨与关节都能清楚显示，尤其对脊柱的椎小关节、骶髂关节及髋关节。
    ⑶其他：磁共振成像和B超检查已在关节疾病中开始应用，除显示骨质病变，对半月板、关节软骨、韧带、滑膜和关节腔积液等病变都可显示。
    3.关节穿刺和滑液检查：滑液分析是重要的检查之一，尤其对单关节炎。从滑液可发现积血、微生物，分别对创伤性关节炎、感染性关节炎有确诊价值。