温哥华，BC——深部脑刺激和细胞移植引起了人们对外科治疗帕金森病，尤其是晚期、严重患者的兴趣。

　　促使外科治疗手段复苏的因素之一是左旋多巴类药物治疗的局限性。纽约Mount Sinai医学院神经科主任，医学博士C.Warren Olanow说，他在7月举行的第13届国际帕金森病大会上作了题为“一个内科医生对外科治疗的观点”的发言。

　　其他促使外科手段复苏的因素包括更安全和更精确的外科技术、术中微电极记录技术的进步以及神经影像学的进展。这些技术的结合使外科医生能更精确地到达手术部位，且发生副作用的可能性更低。

　　深部脑刺激

　　在欧洲和北美的专门研究中心，针对脑内三个不同的靶点进行高频深部脑刺激已成为被看好的外科途径的热点。三个靶点分别是丘脑底核（STN）（根据此次会议上多数人的观点，刺激此核临床效果最显著）、苍白球内侧核（GPI）和丘脑腹中间核（VIM）。

　　手术过程包括采用立体定向技术和微电极导向向脑深部上述三个靶区之一植入电极。微电极可记录神经元的微电流，使外科医生能够识别靶细胞的类型，或者避开邻近的结构。微刺激模拟末次植入的治疗效果，并帮助识别靶部位。术中定位和电极位置的确认可以使用核磁共振、脑室造影术以及电生理的方法。

　　植入电极后，经皮下窦道将电极与体外的可更换的电刺激器相连，电刺激器可由患者自己开关并调节刺激强度和频率。手术一般为双侧。

　　来自法国Grenoble大学医院的Alim L.Benabid博士报告了248例、418次电极植入（一些患者为双侧植入，另一些为单侧植入）资料。其中，99例接受STN刺激，通常为双侧刺激。12例接受GPI刺激，137例接受VIM刺激。

　　分别在术后3、6和12个月对这些患者进行了评估，1年以后每年进行一次评估。STN治疗患者的最长随访时间为6年半。在Benabid的报告中，随访3年以上的患者其症状评估结果与1年时相似，提示该法疗效稳定。

　　Benabid发现在随访1年时PD患者的症状和体征得到明显改善。“80％的患者震颤消失，65％的患者运动减少、僵直减轻，左旋多巴的剂量减少了50％，从而减少了左旋多巴所致异动症的发生。”他说，“大约10％的患者不再需要药物治疗。”疗效持续到3年以上。

　　Benabid 说：“STN刺激对减轻PD患者的三联征非常有效。”他认为STN可能是控制帕金森病的唯一靶点，刺激该区域可能会成为晚期帕金森病患者的外科治疗选择。Benabid说，这些年龄大、病情严重患者的研究结果说明STN刺激可能不仅仅是改善症状，它可能也具有神经保护作用，干预退变过程并延缓疾病进展。

　　Benabid说，最严重的外科并发症是血肿形成，共有2例患者发生，其中1例死亡。3例患者发生了与器械有关的感染。两种最常见的副作用是声音嘶哑和眼睑下垂，每一种有约1/4的患者发生。发音障碍的程度每例患者的差别很大，但有时声音低到难以理解的程度。

　　根据对接受STN刺激患者的长期随访，Benabid说：“高频刺激是可逆的、可调节的、安全的，双侧手术是安全的。”

　　通过对三个靶区域的手术效果的两两比较，Benabid发现GIP刺激的主要效果是减轻和控制左旋多巴所致异动症，当然也对减轻其他PD症状有效，但效果较弱。Benabid说：“总体来说，STN刺激使所有症状和体征改善60％以上，而GPI刺激的改善作用不到60％。”

　　Benabid说，VIM刺激已经被用来治疗特发性震颤和PD的震颤。尽管VIM刺激对震颤的效果很明显，但对僵直和运动减少无效。

　　不列颠哥伦比亚（British Columbia）大学神经变性疾病中心主任、医学博士Donald Calne认为，Benabid的研究结果“很有意义”。他还补充说，“STN刺激有可能成为一种重要的外科治疗手段。”

　　Olanow介绍了美国的经验，引用的资料显示STN刺激能使患者的统一帕金森病评分量表的运动评分显著改善达65％，而GPI刺激只能使该评分改善35％。STN刺激使左旋多巴用量减少25％，而GPI刺激则使左旋多巴用量增加24％。

　　Olanow说：“STN刺激能使药物控制不满意的患者产生戏剧性的疗效。”当然，他也指出了深部脑刺激的各种缺点，而且这也是一种相对昂贵的手术，目前只能在有限的一中心开展。

　　他说： “还存在一大组新的与器械有关的副作用，包括导线断裂、感染和皮肤溃疡。而且还需要更换电池，这需要在全麻下进行。”

　　在一次访谈中，安大略省多伦多大学神经外科医生Andres Lozano说：“深部脑刺激具有可调节的优点，而且电流可以逐步增大直到症状和体征得到控制。但是，这项技术也具有达到理想疗效费用昂贵的缺点。同时，这项技术是在脑内植入异物，具有一定的危险性。”Lozano说，深部脑刺激的主要替代技术是苍白球毁损术。这种技术的疗效与深部脑刺激相似但在脑内产生一个不可逆的病灶，而且双侧手术很“危险”。
细胞移植

　　在全世界，共有17个中心为大约360例患者进行了胚胎细胞移植。初步结果显示这项技术是安全、可靠、可重复的，Tampa 南佛罗里达大学神经外科医生Thomas Freeman如是说。“越来越多的证据表明移植是有效的，而且移植物的存活与临床改善和PET的放射学改善是一致的。”他说。 、

　　然而，他指出，由于社会对使用胚胎组织的关注以及外科技术问题，包括确定最佳移植部位的困难，这项技术的开展受到了限制。

　　Freeman说：“胚胎组织移植不大可能在有限的一些中心以外开展。”“相反，胚胎组织移植可能作为将来采用细胞系进行移植实验的金标准。”

　　胚胎组织移植在瑞典取得了最多的经验。在那里患者从1989年开始接受移植（只在一侧脑内，而不是双侧），症状改善持续到5年以后。Freeman认为5年后的恶化与单侧移植有关。

　　他说他对双侧移植将产生更好的临床改善感到乐观，因为帕金森病影响的是双侧大脑，但尚未取得这些患者的长期观察资料。

　　在全球范围内，共有360例患者因为PD而接受了胚胎细胞移植，大约150例在美国，科罗拉多大学神经外科医生Curt Freed在一次访谈中说。自1988年以来，他所在的研究所开展了60例，洛杉矶进行了50例，南佛罗里达大学进行了30例，耶鲁大学进行了4例。

　　现在，研究者正在进行多达18种方式的提供可用于移植的非胚胎细胞的实验。“其中两种采用干细胞来源的细胞，”Freeman说。“另一种采用视网膜细胞，后者分泌多巴胺和神经营养因子。越来越多的证据表明这些策略的一种或多种可能有临床应用价值。”
黄觉斌　译　谭铭勋　校

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